Il faut bien reconnaître que comprendre le Contrat d’Accès aux Soins n’est pas chose aisée. Et l’Etat ne nous facilite pas la tâche en introduisant l’OPTAM en 2017… Et pourtant, il est essentiel de maîtriser les mécanismes pour éviter toute mauvaise surprise car les conséquences financières peuvent être très lourdes.
Répam vous aide à décrypter l’essentiel de ce qu’il vous faut impérativement savoir.
LE CONTRAT D’ACCÈS AUX SOINS (DIT C.A.S) EST UN DISPOSITIF QUI A ÉTÉ MIS EN PLACE EN 2012.
L’objectif ? Réduire le reste à charge des patients.
Comment ? En signant le C.A.S, les médecins s’engagent à limiter leurs dépassements d’honoraires, en contrepartie d’avantages financiers. Sont donc essentiellement concernés les médecins conventionnés de secteur 2, qui fixent librement leurs honoraires.
LE C.A.S REMPLACÉ PAR L’OPTAM AU 1ER JANVIER 2017
Face à un bilan décevant (puisqu’on estime à 25% seulement le taux d’adhésion au C.A.S des médecins de secteur 2 en 2016), l’Etat a révisé le dispositif pour le rendre plus attractif. C’est ainsi qu’ au 1er janvier 2017, le C.A.S est devenu l’Option Pratique Tarifaire Maîtrisée :
- OPTAM pour les médecins de secteur 2
- OPTAM-CO pour les chirurgiens et obstétriciens
Qu’est-ce que cela change ? Pour le patient rien puisque les évolutions concernant uniquement les modalités de l’accord passé entre les médecins et la Sécurité Sociale.
MÉDECIN ADHÉRENT OU NON À L’OPTAM : UN IMPACT DIRECT POUR LE PATIENT
Si votre contrat d’assurance complémentaire santé est « responsable » (ce qui est très certainement le cas), le remboursement des dépassements d’honoraires n’est pas le même selon que le médecin que vous consultez a adhéré ou non à l’OPTAM :
- S’il est adhérent à l’OPTAM, pas de limite imposée
- S’il n’est pas adhérent, la prise en charge des dépassements d’honoraires est nécessairement plafonnée à 100% du tarif de base de la Sécurité Sociale (soit 23€ pour un spécialiste de secteur 2)
Attention, l’impact peut être très lourd en cas d’intervention chirurgicale car chirurgiens et anesthésistes sont concernés par l’OPTAM, tandis que leur taux d’adhésion reste faible et leurs dépassements d’honoraires généralement élevés.
EN TANT QUE PATIENT, COMMENT ME METTRE À L’ABRI ?
La premier bon réflexe est de vérifier si le médecin que vous consultez est adhérent ou non à l’OPTAM. L’information est disponible sur l’annuaire de l’Assurance Maladie : http://annuairesante.ameli.fr/
S’il est adhérent à l’OPTAM, vous pourrez lire la mention « Honoraires avec dépassements maîtrisés (contrat d’accès aux soins) »
Choisir son médecin spécialiste sur la base de ce seul critère n’est toutefois pas toujours aisé.
Pour vous permettre de garder une totale liberté dans le choix de votre médecin, vous pouvez également souscrire un contrat surcomplémentaire santé. Non responsable, ce contrat n’est pas soumis aux mêmes contraintes que les contrats complémentaires responsables et les dépassements d’honoraires peuvent être pris en charge sans limite.
Répam a mis au point un contrat surcomplémentaire, simple, modulable qui, pour un surcoût limité, vous permet de vous mettre à l’abri de toute mauvaise surprise.
